宁夏血液中心---宁夏血液,血液中心

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献血者服务满意度调查表

献血者服务满意度调查表

尊敬的女士、先生，您好！

日期：2010年9月7日

欢迎您参加无偿献血，用您的爱心和奉献，使我们的社会更加美好。为不断满足您的期望和要求，为您提供更加优质的献血服务，敬请您对我们的服务质量进行评价，对我们的工作提出宝贵意见。您提供的信息对我们很重要。祝您愉快！

1 、姓名：　　　　　性别：男性　　女性　　　电话：

2 、年龄： 18 ～ 30 　 31 ～ 45 　 46 ～ 55

3 、学历：研究生及以上　本科　专科　中专　高中　初中　小学

4 、职业：科级以上干部公务员私企干部个体商人工人农民
军人教师学生职员医生护士无业人员其他 (请注明)

5 、参加献血次数： 1 次 2 次 3 次 4 次 4 次以上

二、请您对我们提供的献血服务质量进行评价（请在您所要选择的方框内打“√”）

三、您对献血服务工作的意见和建议。（您的意见和建议对于我们改进献血服务工作非常重要，请您务必填写，谢谢！）